ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η διαγνωστική προσέγγιση των ενδοστοματικών υποβλεννογόνιων διογκώσεων από τον Οδοντίατρο πρέπει να περιλαμβάνει την συλλογή πληροφοριών από το Ιατρικό Ιστορικό του ασθενούς, την Κλινική εικόνα και πορεία της βλάβης αλλά και από τις παρακλινικές εξετάσεις. Η δυνατότητα εφαρμογής ορθής διαφορικής διάγνωσης της βλάβης οδηγεί σε ορθή παραπομπή και θεραπεία του ασθενή.

Η Κλινική εξέταση δεν πρέπει να περιορίζεται στη περιοχή της βλάβης αλλά πρέπει να ακολουθείται συγκεκριμένη μεθοδολογία η οποία συνίσταται στην Εξωστοματική εξέταση μέσω ψηλάφησης τυχόν διογκώσεων ή λεμφαδενοπάθειας του τραχήλου. Ακολούθως γίνεται εκτίμηση των ενδοστοματικών μαλακών ιστών δηλαδή των χειλέων, των παρειών των ούλων, του εδάφους του στόματος της γλώσσας ,της υπερώας και του στοματοφάρυγγα.

Με την αναγνώριση τυχόν βλάβης πρέπει να καταγράφονται όσο το δυνατόν περισσότερα χαρακτηριστικά όπως η εντόπιση, το μέγεθος, η σύσταση, η χροιά και η παρουσία λύσης της συνέχειας του βλεννογόνου ή η παρουσία εξέλκωσης.

Αν ο ασθενής είναι σε παρακολούθηση καταγράφονται τυχόν μεταβολές που παρατηρούνται μεταξύ των συστηματικών εξετάσεων. Η λήψη φωτογραφιών της βλάβης γίνεται πριν από οποιαδήποτε επέμβαση και η εκτέλεση απεικονιστικών τεχνικών πχ Αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας προηγείται πάντα της εκτέλεσης βιοψίας της βλάβης.

Η εκτέλεση βιοψίας γίνεται στο τελικό στάδιο αφού έχουν εξασφαλισθεί όλες οι πιο πάνω πληροφορίες. Στην αντίθετη περίπτωση ή τομή εντός άγνωστης σύστασης βλάβης δυνατόν να συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή εμφύτευσης νεοπλασματικών στοιχείων στους γύρω ιστούς με αποτέλεσμα τον αυξημένο κίνδυνο υποτροπής αλλά και την καταστροφή των περιφερικών ορίων τυχόν κακοήθη όγκου με αποτέλεσμα την απώλεια σημαντικών πληροφοριών.

Το ιστορικό της βλάβης

Η καλή λήψη του ιστορικού και η πορεία της βλάβης δίνει σημαντικές πληροφορίες όσον αφορά την διαφορική διάγνωση της βλάβης όπως και σημεία «κλειδιά» για την καλοήθη ή κακοήθη φύση της. Όταν ο ασθενής αναφέρει στον Οδοντίατρο διαπίστωση βλάβης στο κάτω χείλος μπορεί να μη λέει τίποτα σημαντικό όσον αφορά την διαφορική διάγνωση της βλάβης αλλά όταν αναφέρει ότι παρατήρησε ότι η βλάβη έρχεται και φεύγει ή ότι έχει τη κακή συνήθεια να δαγκώνει το χείλος του ή αναφέρει πρόσφατο ιστορικό τραυματισμού τότε λέει αρκετά για τη φύση της αλλοίωσης.

Η διάρκεια επίσης μιας βλάβης είναι ιδιαίτερα σημαντική διότι παρέχει πληροφορίες σχετικά με την φύση της. Μία φλεγμονή ή βλεννοκήλη μπορεί να εκδηλωθεί μέσα σε διάστημα ημερών ή εβδομάδων και να εξαφανισθεί το ιδιο γρήγορα. Αντιθέτως οι καλοήθεις όγκοι εμφανίζουν σε αρκετές περιπτώσεις πολύ βραδύ ρυθμό αύξησης και μπορεί να είναι παρόντες για διάστημα ετών χωρίς σημαντική μεταβολή.

Ενάς χρήσιμος πρακτικός κανόνας (rule of thumb) είναι :

Μία βλάβη παρούσα για 2 βδομάδες θεωρείται ότι είναι φλεγμονώδης, για 2 μήνες ότι είναι κακοήθης και για 2 έτη ότι είναι καλοήθης μέχρι αποδείξεως του εναντίον.

Η αυξομείωση του μεγέθους μιας βλάβης συνηγορεί για βλεννοκήλη ενώ δεν παρατηρείται κατά κανόνα σε όγκους. Επιπλέον μια ενδοστοματική διόγκωση η οποία χαρακτηρίζεται από πολύ βραδεία αύξηση δεν είναι απολύτα σίγουρο ότι είναι καλοήθης όγκος διότι υπάρχουν κακοήθεις όγκοι των μικρών σιαλογόνων αδένων οι οποίοι εμφανίζουν ύπουλη ή πολύ βραδεία Κλινική εξέλιξη ενώ είναι ιδιαίτερα κακοήθεις. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί το αδενοκυστικό καρκίνωμα μικρού σιαλογόνου αδένα το οποίο χαρακτηρίζεται από αργή ή αθώα κλινική εκδήλωση ενώ ταυτόχρονα εμφανίζει πρώιμη και εκτενή περινευρική διήθηση.

Τα πιο πάνω ενισχύουν την ανάγκη σε αρκετές περιπτώσεις για βιοψία και ιστοπαθολογική εξέταση της βλάβης ανεξαρτήτως της διάρκειας της.

Η αναφορά από τον ασθενή συνοδών συμπτωμάτων του τύπου του πυρετού, εύκολης κόπωσης, νυχτερινών εφιδρώσεων,απώλειας βάρους, δυνατόν να αποτελούν σημαντικά σημεία κλειδιά για την διαφορική διάγνωση. Ειδικότερα η ταυτόχρονη παρουσία διόγκωσης στον τράχηλο/λεμφαδενοπάθεια δυνατόν να σηματοδοτεί τη παρουσία λεμφώματος ή λευχαιμίας σε ένήλικο ή ανήλικο ασθενή αντίστοιχα.

Συμπερασματικά: πρέπει να ερωτάται ο ασθενής για τυχόν αλλαγή της επιφάνειας της βλάβης ή εξέλκωση της βλάβης, παρουσία πόνου, αλλάγή του μεγέθους ή σχήματος της βλάβης και κυρίως για την εντόπιση και τη διάρκεια της βλάβης και αν υπάρχουν συνοδά γενικά συμπτώματα.

Η Εντόπιση της βλάβης

Η προτίμηση εκδήλωσης διαφορετικών παθολογικών καταστάσεων σε διαφορετικές ενδοστοματικές περιοχές αποτελεί σημαντική πληροφορία για το είδος της βλάβης.

Τα ινώματα και οι βλεννοκήλες, που αποτελούν αντιδραστικές εξεργασίες σε τραυματισμό φαίνεται να δείχνουν προτίμηση στο κάτω χείλος και στο βλεννογόνο των παρειών.

Η παρουσία υποβλεννογόνιας εξεργασίας ομοιάζουσας με βλεννοκήλη σε εντόπιση εκτος περιοχών που είναι ευάλωτες σε τραυματισμό (κάτω χείλος, βλεννογόνος παρειών) θα πρέπει να δημιουργεί την υποψία για πιθανή νεοπλασία από μικρό σιαλογόνο αδένα.

Χαρακτηριστικά το αδένωμα των σωληναρίων (canalicular adenoma) φαίνεται να εκδηλώνεται κατά προτίμηση στο άνω χείλος.

Αντιθέτως αλλοιώσεις των ούλων φαίνεται να αποτελούν κατά πλειονότητα αντιδραστικές εξεργασίες. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι το πυογόνο κοκκίωμα και το περιφερικό οστεοποιόν ίνωμα τα οποία αποτελούν αντιδραστική εξεργασία σε χρόνιο ερέθισμα πχ τρυγία οδόντων. Το περιφερικό γιγαντοκυτταρικό κοκκίωμα των ούλων αποτελεί επίσης αντιδραστική εξεργασία η οποία αντιμετωπίζεται επίσης με χειρουργική αφαίρεση και ταυτόχρονη εξάλειψη του χρόνιου ερεθιστικού παράγοντα.

Η ινώδης υπερπλασία η οποία οφείλεται σε μη καλή συγκράτηση ή σταθερότητα κινητής οδοντοστοιχίας και εκδηλώνεται κατά συνέπεια στον βλεννογόνο του προστομίου αντιμετωπίζεται με χειρουργική αφαίρεση και ταυτόχρονη διόρθωση των πτερυγίων της οδοντοστοιχίας για αποφυγή υποτροπής.

Οσον αφορά την γλώσσα παρατηρείται διαφορετική κατανομή των παθολογικών εξεργασιών ανάλογα με το τριτημόριο. Ειδικότερα φαίνεται τα ινώματα να αναπτύσσονται και στις τρείς περιοχές δηλαδή στην πρόσθια και οπισθια ραχιαία επιφάνεια της γλώσσας αλλά και στην κοιλιακή επιφάνεια της γλώσσας.

Αντιθέτως οι όγκοι προερχόμενοι από το έλυτρο νεύρου όπως τα σβαννώματα, νευρώματα και οι κοκκιωματώδεις όγκοι φαίνεται να προτιμούν τη ραχιαία επιφάνεια της γλώσσας. Στην κοιλιακή επιφάνεια της γλώσσας εκδηλώνονται οι φλεβώδεις κιρσοειδείς διευρήνσεις στους υπερήλικες. Χαρακτηρίζονται από βαθύ κυανό χρώμα το οποίο εξαφανίζεται παροδικά κατά την πίεση.

Η φλεγμονώδης θηλώδης υπερπλασία είναι κοινή αλλοίωση η οποία εκδηλώνεται στην υπερώα κάτω από κινητή οδοντοχτοιχία η οποία δεν καθαρίζεται επαρκώς. Συνήθως υποχωρεί με την αφαίρεση της οδοντοστοιχίας ή ενίοτε χρήζει αντιμηκυτιασικής θεραπείας και χειρουργικής αφαίρεσης. Η ενημέρωση του ασθενούς με λεπτομερείς οδηγίες είναι απαραίτητη για την αποφυγή υποτροπής.

Στις υποβλεννογόνιες εξεργασίες οι οποίες εκδηλώνονται στην υπερώα κατατάσσεται και το οδοντογενές απόστημα αλλά και το νευροίνωμα.

Χαρακτηριστικά όμως η υπερώα αποτελεί την προσφιλή θέση εκδήλωσης των νεοπλασιών των μικρών σιαλογόνων αδένων.

Κάθε συμπαγής υποβλεννογόνια αλλοίωση της μαλακής υπερώας αποτελεί πιθανότατα υποτροπιάζουσα βλάβη ή κακοήθεια μέχρι αποδείξεως του εναντίον. Το πολύμορφο αδένωμα εκδηλώνεται συνήθως στα όρια σκληρής και μαλακής υπερώας και χρήζει ολικής αφαίρεσης σε ευρεία βάση για την αποφυγή υποτροπής.

Το θήλωμα από HPV εκδηλώνεται συνήθως στην υπερώα και χρήζει ολικής αφαίρεσης και παρακολούθησης διότι ενίοτε υποτροπιάζει.

Γενικοί πρακτικοί κανόνες για την αντιμετώπιση ενδοστοματικής ογκόμορφης αλλοίωσης:

• Κάθε υποβλεννογόνια συμπαγής διόγκωση στην οροφή της στοματικής κοιλότητας- στοματοφάρυγγα είναι φρόνιμο να θεωρείται ως κακοήθης μέχρι αποδείξεως του αντιθέτου.

Επιπλέον η διατήρηση και η μη καταστροφή των ορίων της βλάβης κατά την εκτέλεση βιοψίας αποτελεί κρίσιμο σημείο για την αξιόπιστία του δείγματος και καθορίζει την τυχόν ανάγκη περαιτέρω χειρουργικής θεραπείας.

• Σε περίπτωση που η βλάβη είναι μικρή και χρήζει ολικής βιοψίας είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη και να σημειώνεται η εντόπιση της.

• Γενικά κάθε συμπαγής και μη κινητή σε ευρεία βάση βλάβη πρέπει να θεωρείται υποψήφια για όγκο μικρού σιαλογόνου αδένα.
• Κάθε υποβλεννογόνια συμπαγής αλλοίωση θα μπορούσε να αφορά πιθανή μεταστατική νόσο από απομακρυσμένη περιοχή, γι αυτό απαιτείται καλή λήψη Ιατρικού Ιστορικού.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Εξεργασίες οι οποίες δυνατόν να συμπεριληφθούν στη διαφορική διάγνωση ογκόμορφης υποβλεννογόνιας αλλοίωσης της στοματικής κοιλότητας:

ΟΥΛΑ: επουλίδα, ινωμα, πυογενές κοκκίωμα, περιφερικό οστεοποιόν ίνωμα

ΧΕΙΛΗ: ινωμα, βλεννοκήλη, όγκος μικρού σιαλογόνου αδένα

ΓΛΩΣΣΑ: Πρόσθια ραχιαία επιφάνεια: ινωμα ή όγκος από νευρικό έλυτρο ή λειομύωμα το οποίο χρήζει ιστοπαθολογικής διαφορικής διάγνωσης από άλλους μεσεγχυματογενείς όγκους.

Πρόσθια κοιλιακή/κάτω επιφάνεια: ινωμα ή κιρσοί φλεβικού δικτύου

Οπίσθια ραχιαία: ινωμα ή γλωσσική αμυγδαλή

ΠΑΡΕΙΑ: ινωμα, βλεννοκήλη, ινωδης υπερπλασία

ΥΠΕΡΩΑ: ινωμα, αλλοίωση από HPV, ογκοι μικρών σιαλογόνων αδένων -μεγαλύτερη

πιθανότητα παρουσίας κακοήθειας.

ΤΡΑΧΗΛΟΣ: Αντιδραστική ή μεταστατική λεμφαδενοπάθεια

Η δυνατότητα του Οδοντιάτρου για τη λήψη καλού Ιατρικού ιστορικού και ειδικότερα του ιστορικού της βλάβης όπως και η γνώση των πιθανότερων παθολογικών εξεργασιών που εκδηλώνονται ως υποβλεννογόνιες διογκώσεις αλλά και της διαφορετικής προτίμησης όσον αφορά την περιοχή εκδήλωσης τους βοηθά τα μέγιστα στην έγκαιρη διάγνωση και αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των περιπτώσεων αυτών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Weinreb I, Seethala RR, Hunt JL, Chetty R, Dardick I, Perez-Ordoñez B.

Intercalated duct lesions of salivary gland: a morphologic spectrum from

hyperplasia to adenoma. Am J Surg Pathol 2009; 33: 1322-1329.

Bahrami A, Dalton JD, Shivakumar B, Krane JF. PLAG1 alteration in carcinoma

ex-pleomorphic adenoma: immunohistochemical and fluorescence in situ

hybridization studies of 22 cases. Head Neck Pathol 2012; 6: 328–335.

Eveson JW. Superficial mucoceles: pitfall in clinical and microscopic diagnosis.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 66: 318-322.

AC Chi, PR Lambert 3rd, MS Richardson, BW Neville. “Oral mucoceles: a

clinicopathologic review of 1824 cases, including unusual variants.” J Oral Maxillofac

Surg 69(4) (2011): 1086-93.

Burke VP, Startzell JM. “The leukemias.” Oral Maxillofac Surg Clin North Am 20(4)

(2008): 597-608

Chaparro-AvendaÒo AV, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. “Peripheral giant cell

granuloma. A report of five cases and review of the literature.” Med Oral Patol Oral Cir

Bucal 10(1) (Jan-Feb 2005): 53-7.

Pleomorphic adenoma of palate: differential diagnosis and case report

1Dr. Jigna S. Shah, 2Dr. MonaliPrajapati, 3Dr. Utsav Bhatt Journal of Government Dental College

and Hospital, October 2015, Vol.-02, Issue- 01, P. 12-18